Covid-19 : les questions que posent les cas de réinfection – Pour la Science

Lorsque la nouvelle est tombée fin août qu’un homme de 33 ans vivant à Hong Kong avait été réinfecté par le coronavirus, plus de quatre mois après s’être remis du Covid-19, l’immunologiste Akiko Iwasaki a eu une réaction inhabituelle : « J’étais vraiment très heureuse. C’est un bel exemple de la façon dont la réponse immunitaire devrait fonctionner. »

Pour Akiko Iwasaki, qui étudie la réponse immunitaire au SARS-CoV-2 à l’université Yale, ce cas était en effet encourageant car cette seconde infection n’a pas entraîné de symptômes du Covid-19. Selon elle, cela suggère que le système immunitaire de l’individu s’est souvenu de sa précédente rencontre avec le virus et s’est mis en ordre de bataille, repoussant ainsi la nouvelle infection avant qu’elle ne devienne sérieuse.

Mais moins d’une semaine plus tard, l’optimisme d’Akiko Iwasaki est retombé. Les autorités de santé du Nevada ont signalé un autre cas de réinfection, cette fois avec des symptômes plus sévères. Est-il possible que le système immunitaire de cet homme de 25 ans ait non seulement échoué à le protéger contre le coronavirus, mais qu’il ait également aggravé la situation par rapport à la première infection ?

Les anecdotes contradictoires sont courantes dans le domaine incertain du Covid-19, et Akiko Iwasaki sait qu’elle ne peut pas tirer de conclusions définitives sur la réponse immunitaire à long terme au SARS-CoV-2 à partir de quelques cas isolés. Mais dans les mois à venir, les biologistes s’attendent à observer de nouveaux cas de réinfection et on peut se demander si on pourra compter sur l’immunité pour mettre fin à la pandémie.

Voici trois questions clés sur la réinfection au Covid-19 auxquelles les chercheurs tentent de répondre.

Quelle est la fréquence des cas de réinfection ?

Des annonces de possibles cas de réinfection circulent depuis des mois, mais les deux dernières études sont les premières à exclure la possibilité que cette deuxième infection soit simplement la résurgence d’une première qui n’aurait pas été totalement guérie.

Pour établir que les deux infections chez ces individus sont bien des événements distincts, les équipes de Hong Kong et du Nevada ont chacune séquencé les génomes des virus responsables de la première et de la seconde infection. Elles ont toutes deux trouvé suffisamment de différences entre les génomes pour conclure que des variantes distinctes du virus étaient en jeu dans l’infection primaire et dans la réinfection.

Mais, avec seulement deux cas, la fréquence des réinfections est impossible à estimer. Et avec plus de 28 millions de cas dans le monde à ce jour, avoir quelques cas de réinfection ne devrait pas être une source d’inquiétude – pour le moment, nuance le virologue Thomas Geisbert, de l’université du Texas à Galveston. « Nous avons besoin de beaucoup plus d’informations sur la prévalence de ce phénomène. »

Ces informations pourraient être à portée de main : les circonstances et les ressources nécessaires pour identifier des cas réinfection commencent à être en place. Suffisamment de temps s’est écoulé depuis les premières vagues d’infection dans de nombreux pays. Certaines régions du monde connaissent un regain de l’épidémie, ce qui donne l’occasion aux gens d’être à nouveau exposés au virus. Les tests sont également devenus plus rapides et plus accessibles. La seconde infection du patient de Hong Kong, par exemple, s’est produite après qu’il s’était rendu en Espagne et qu’il avait subi un test de dépistage à l’aéroport à son retour à Hong Kong.

En outre, les laboratoires d’analyses biologiques commencent à sortir la tête de l’eau, explique Mark Pandori, directeur du laboratoire de santé publique du Nevada, à Reno, et coauteur de l’étude américaine. Pendant la première vague de la pandémie, il était difficile d’envisager de suivre les cas de réinfections alors que les laboratoires étaient complètement débordés. Mais, depuis, Mark Pandori explique que les équipes de son laboratoire ont eu le temps de souffler, et de mettre en place des dispositifs de séquençage qui peuvent rapidement analyser un grand nombre de génomes viraux à partir de tests positifs au SARS-CoV-2.

Tous ces facteurs permettront de détecter et de confirmer plus facilement les cas de réinfections dans un avenir proche, explique le microbiologiste Kelvin To, de l’université de Hong Kong.

Les deuxièmes infections sont-elles plus ou moins graves que les premières ?

Contrairement à Akiko Iwasaki, le virologiste Jonathan Stoye, de l’institut Francis-Crick, à Londres, n’a pas trouvé de réconfort dans l’absence de symptômes du patient réinfecté à Hong Kong. « Il est difficile de tirer des conclusions à partir d’un seul cas, juge-t-il. Je ne suis pas certain que cela signifie vraiment quelque chose. »

Jonathan Stoye note que la gravité du Covid-19 varie énormément d’une personne à l’autre, et pourrait varier entre la première et la seconde infection chez une même personne. Des variables telles que la charge virale initiale, les différences potentielles entre les variantes du virus et les modifications de l’état de santé général du patient seraient toutes susceptibles d’influer sur la gravité d’une réinfection. « Il y a presque autant d’inconnues sur les réinfections qu’il y en avait avant ce cas », juge Jonathan Stoye.

Il est essentiel de déterminer si la mémoire immunitaire influe sur les symptômes lors d’une seconde infection, en particulier dans l’optique de la mise au point d’un vaccin. Si les symptômes se révélaient être en général moindres lors d’une réinfection, comme chez le patient de Hong Kong, cela signifierait que le système immunitaire réagit comme il le devrait.

Mais si les symptômes étaient au contraire systématiquement plus sévères lors d’une deuxième infection de Covid-19, comme chez le patient du Nevada, cela signifierait que la réaction usuelle du système immunitaire aggraverait en fait la situation, explique l’immunologiste Gabrielle Belz, de l’institut de recherche médicale Walter-et-Eliza-Hall, à Victoria, en Australie. La plupart des cas sévères de Covid-19 sont en effet causés par une réponse immunitaire débridée qui endommage les tissus sains. Les cellules du système immunitaires des personnes ayant subi cet « orage de cytokines » lors d’une première infection pourraient être prêtes à réagir de manière disproportionnée la deuxième fois, explique Gabrielle Belz.

Une autre possibilité est que les anticorps produits en réponse au SARS-CoV-2 lors d’une première infection aident et non combattent le virus lors d’une deuxième infection. Ce phénomène, appelé « facilitation de l’infection par les anticorps » (antibody-dependent enhancement, ou ADE, en anglais) est rare, mais les chercheurs en ont trouvé des indices inquiétants en essayant de mettre au point des vaccins contre les coronavirus apparentés au SARS-CoV-2, responsables du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS).

À mesure que les chercheurs accumuleront les exemples de réinfection, ils devraient être en mesure de confirmer ou d’infirmer ces hypothèses, déclare le virologue Yong Poovorawan, de l’université Chulalongkorn, à Bangkok.

Quelles sont les implications des réinfections pour les perspectives de vaccination ?

Historiquement, les vaccins les plus faciles à fabriquer sont ceux contre les maladies dans lesquelles une infection primaire entraîne une immunité durable, explique Richard Malley, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques à l’hôpital pour enfants de Boston, dans le Massachusetts. La rougeole et la rubéole en sont des exemples.

Mais la possibilité de contracter une deuxième fois le Covid-19 ne signifie pas pour autant qu’un vaccin contre le SARS-CoV-2 ne peut pas être efficace, ajoute-t-il. Certains vaccins, par exemple, nécessitent des injections de rappel pour maintenir leur protection. « Cela ne devrait pas effrayer les gens », dit Richard Malley. « Cela ne devrait pas remettre en cause le développement d’un vaccin ou ne signifie pas qu’une immunité naturelle à ce virus ne peut pas se mettre en place, car nous nous attendons à cela avec les virus. »

En apprendre davantage sur les mécanismes de réinfection aiderait les chercheurs à développer des vaccins, dit Yong Poovorawan, en leur apprenant quelles sont les réponses immunitaires importantes pour maintenir l’immunité. Par exemple, si les chercheurs découvraient que les gens deviennent vulnérables à la réinfection lorsque les anticorps tombent en dessous d’un certain niveau, ils pourraient alors concevoir leurs stratégies de vaccination en tenant compte de ce fait – peut-être en utilisant une injection de rappel pour maintenir ce niveau d’anticorps, explique Yong Poovorawan.

Alors que les autorités de santé sont aux prises avec la logistique vertigineuse de la vaccination de la population mondiale contre le SARS-CoV-2, la nécessité d’injections de rappel ne serait pas une bonne nouvelle. Mais cela ne placerait pas pour autant l’immunité à long terme complètement hors de portée, estime Richard Malley.

Néanmoins, celui-ci s’inquiète de la possibilité que les vaccins ne fassent que réduire les symptômes lors d’une seconde infection, plutôt que de la prévenir complètement. Cela présente un avantage certain pour les malades, mais pourrait aussi transformer les personnes vaccinées en porteurs asymptomatiques du SARS-CoV-2, mettant ainsi les populations vulnérables en danger. Les personnes âgées, par exemple, sont parmi les plus sévèrement touchées par le Covid-19, mais elles ont tendance à ne pas bien réagir aux vaccins.

C’est pourquoi Richard Malley souhaite obtenir des données sur la quantité de virus que les personnes réinfectées par le SARS-CoV-2 excrètent. « Ils pourraient encore constituer un réservoir important pour une future propagation, craint-il. Nous devons mieux comprendre ce qui se passe après une infection naturelle et une vaccination si nous voulons nous sortir de ce pétrin. »

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